Форма № 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае

Образец заполнения протокола пострадавшего при несчастном случае

Образцы и примеры документов » Примеры и образцы документов » Протокол опроса очевидца несчастного случая 18.10.201030.11.-0001 Примеры и образцы документов Форма 6 ПРОТОКОЛопроса пострадавшего при несчастном случае(очевидца несчастного случая, должностного лица) Служба персонала « 13 » февраля 200 8 г.

(место составления протокола) Опрос начат в 17 час. 15 мин. Опрос окончен в 18 час. 00 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование от « 12 » февраля 200 8 г.

Протокол опроса очевидца несчастного случая

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Форма 6Приложения N 1к Постановлению Минтруда РФот 24.10.2002 N 73 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб.

N 315, офисное здание ООО «Прогресс»10апреля2 » » 201- г. (место составления протокола) 1030 Опрос начатв час. мин. 1100 Опрос окончен в час. мин.

Мною, председателем/членом/комиссиипорасследованию ООО «Прогресс» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10апреля217 от » » 201- г.

N , организации) начальником отдела охраны труда ООО «Прогресс» Петровым А.И.

Образец заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Важно Я был в 10 метрах от нее, поэтому неуспелподбежатьиподдержатьее. Когда подошел, то увидел, что правая нога Петровой отекла и она не можетеюпошевелить.Поеесловам,боль была в районе бедра.

Внимание Поэтому я не стал переносить ее в другое место, чтобы не навредить еще больше. В кабинете 202явызвал по телефонумашину»скорой помощи», позвонил инженеру по охране труда Сахарову А.А.

,взялв холодильнике отдела кадров бутылки с минеральной водой иприложил к бедру Петровой.

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин. 1145 Опрос окончен в час. мин. Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М.

, случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) комнаты переговоров в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего(очевидцанесчастногослучая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г.
заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н.

Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б. Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.

Петровым Петров 17 мая 2009 г.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае образец заполнения

Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место. Сотрудники компании вызвали Скорую помощь.

По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую отнесли на руках к машине Скорой помощи. Зобов Д.И.

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления не поступали заявлений: (поступили, не поступили) Пригожин Б.А.

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Рубаник Е.А.. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) С настоящим протоколом ознакомлен Пригожин Б.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух Рубаник Е.А.

Пример заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н.

Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б. Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.

Петровым Петров 17 мая 2009 г. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Сохраните этот документ сейчас.

По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф.

, дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опроселиц заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии — Ковалева О.Б.
Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г. 2) дата рождения г. Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул.

Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д. 40, кв.

34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опроселиц заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии — Ковалева О.Б. (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) не поступили заявления заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А.

Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б. Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.

С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.

Образцы документов Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения) ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин.

Источник: //autostrahovka24.ru/obrazets-zapolneniya-protokola-postradavshego-pri-neschastnom-sluchae/

Пример протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф. (каких именно, кем именно) 16мая9 По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г.

с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф.

, дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф.

Форма 6 

Внимание Образцы документов Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения) ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин. 1145 Опрос окончен в час. мин.

Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.

Бубнова А.И.

, Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: начальник отдела кадров ООО «Прогресс» другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических персональный компьютер, Петровым А.И.

, начальником средств (каких именно, кем именно) отдела охраны труда ООО «Прогресс» 10апреля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 2Ивановым С.В., слесарем 201- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Я, Иванов С.В., 10.04.

2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении Службы персонала, кабинет № 32 произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество Зобов Дмитрий Игоревич 2) дата рождения 26.04.1965 года 3) место рождения г. Москва 4) место жительства и (или) регистрации 129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. телефон (495) 5) гражданство РФ 6) образование Высшее 7) семейное положение, состав семьи Состоит в зарегистрированном браке 8) место учебы или работы ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами 9) профессия, должность администратор проектов 10) иные данные о личности опрашиваемого Зобов Д.И.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Форма 6Приложения N 1к Постановлению Минтруда РФот 24.10.2002 N 73 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб.

N 315, офисное здание ООО «Прогресс»10апреля2 » » 201- г. (место составления протокола) 1030 Опрос начатв час. мин. 1100 Опрос окончен в час. мин.

Мною, председателем/членом/комиссиипорасследованию ООО «Прогресс» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10апреля217 от » » 201- г.

N , организации) начальником отдела охраны труда ООО «Прогресс» Петровым А.И.

Источник: //dolgoteh.ru/primer-protokola-oprosa-postradavshego-pri-neschastnom-sluchae/

Алгоритм заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – бланк и образец для скачивания

> Охрана труда > Несчастный случай > Алгоритм заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – бланк и образец для скачивания

Основной целью расследования несчастного случая является нахождение, изучение причин инцидента и предупреждение возникновения аналогичных событий в будущем.

Опрос свидетелей служит одним из главных источ­ников получения  информации при установлении социальной причины несчастного слу­чая.

Такими причинами могут быть: ошибка специалиста, связанная с неудовлетворением своим трудом, размером вознаграждения за работу, плохая обстановка в коллективе, психологические неприятности в семье.

Порядок изучения причин возникших несчастных случаев в организации регламентируется Трудовым кодексом РФ, ФЗ №321-ФЗ от 04 ноября 2014 года, Постановлением Министерства труда Российской Федерации №73 от 24 октября 2010 года, а также локальным актом предприятия (Положением).

Если в результате происшествия сотрудник погиб или получил тяжелую травму, то одним из членов комиссии обязательно должен быть государственный инспектор по труду (представитель органа исполнительной власти, местного самоуправления).

При наличии страхования жизни должен также присутствовать представитель страховщика.

Вся предстоящая деятельность распределяется между членами комиссии.

Любой пострадавший (его представитель, доверенное лицо) может также лично принимать участие в расследовании, ему разъясняются его права в письменном виде, но в состав комиссии его не включают.

В любой ситуации количество членов комиссии должно быть нечетным, где в качестве председателя выступает руководитель организации или его представитель.

Порядок оформления документов при несчастном случае.

Сроки составления

Изучение причин происхождения несчастного случая и составления протокола опроса, если пострадавшие (один или несколько) получили легкие травмы, осуществляется в течение 3-х дней.

Массовый несчастный случай, происшествие с нанесением тяжелого вреда здоровью или причинением гибели подчиненного расследуется не более 15 дней.

Как заполняется форма 6?

Председателем комиссии до начала осуществления ее миссии проверяется соответствие требований закона на наличие необходимого количества ее членов, нужных представителей.

В силу разных психологических состояний людей полную и достоверную информацию получить нелегко.

Протокол опроса составляется по форме 6 и содержит информацию:

• заголовок документа;
• дата и место оформления бланка, точное время его проведения (начала и окончания);
• наименование организации или ИП;
• реквизиты приказа о создании комиссии;
• фамилия и инициалы председателя комиссии;
• помещение, в котором проводился опрос (больничная палата, офис).

Затем фиксируются данные пострадавшего:

• ФИО, дата и место рождения;
• адрес регистрации, контактный телефон;
• гражданство, уровень образования;
• сведения о супруге, детях;
• место работы, должность;
• иная информация о сотрудника, не указанная ранее.

После перечисления персональных данных очевидец проставляет свою подпись и расшифровывает ее.

Ниже в протоколе прописывается участие других лиц в опросе (адвокат) или его отсутствие, использование технических средств. В специальной графе прописывается дата несчастного случая и ФИО пострадав­шего.

В текстовой части опроса записывается со слов работника детальный рассказ о произошедшем случае, вопросы комиссии и ответы на них.

Затем указывается факт поступления заявления от участников опроса, наличие замечаний к ведению протокола.

Свои подписи внизу текста протокола дважды проставляет председатель комиссии (с расшифровкой и датой).

Очевидец также расписывается 2 раза, подтверждая, тем самым, свое ознакомление с протоколом и его прочтением. Также автографы проставляют и другие лица, участвовавшие в опросе.

Скачать бланк и образец заполнения

Как составляется протокол опроса должностного лица при несчастном случае, подробно рассказано в данном видео:

Выводы

При проведении беседы с опрашиваемым сотрудником председатель комиссии и его члены должны помнить, что свидетеля не надо пугать уголовной ответст­венностью за неправдоподобные показания.

Данная мера наказания возникает у свидетелей на судебном (предварительном) следствии за предумышленную дачу ложных сведений.

Обращение со свидетелем в грубой форме членам комиссии непозволительно.

Беседа с очевидцами происшествия должна осуществляться как можно раньше с момента наступления несчастного случая, что даст наиболее точную картину произошедших событий.

Источник: //azbukaprav.com/ohrana-truda/neschastnyj-sluchaj/protokol-oprosa-postradavshego-pri-ns-forma-6.html

Протокол опроса свидетеля на производстве

ст. 25.2, 25.

6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях опрошен в качестве потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении в отношении ______________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы физического лица либо наименование __________________________________________________________________ и реквизиты юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении) потерпевшего/свидетеля Сведения о лице, опрошенном в качестве ———————-: (нужное подчеркнуть) 1.

Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ____________________________________ 3.

Место рождения ________________________________________________ 4.

Адрес места жительства или регистрации, телефон _______________ 5.

Заполнение протокола опроса свидетелей несчастного случая на производстве бланк

с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.

Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б. Внимание Офисное здание ООО «Дельта»10февраля4 » » 201- г.

(место составления протокола)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)

место рождения ———————————————— г.

Москва, ул. Архитектора Власова, д. 55, кв.

206 4) место жительства и (или) регистрации ————————— (495) 123-45-67 телефон ———————————————————- РФ 5) гражданство ————————————————— высшее 6) образование ————————————————— женат 7) семейное положение, состав семьи —————————— ООО «Дельта» 8) место работы или учебы —————————————- бухгалтер 9) профессия, должность —————————————— — 10) иные данные о личности опрашиваемого ————————- __________________________________________________________________ Скворцов Скворцов А.А.

——————————————- (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) члены комиссии

Протокол опроса свидетеля по делу об административном правонарушении

Число, месяц, год рождения ________________________________________ 3. Место рождения ____________________________________________________ 4.

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________ ______________________________________________________________________ Русским языком ___________, в услугах переводчика ____________________ (владею/ (нуждаюсь/ не владею) не нуждаюсь) и желаю давать показания на __________________ языке.

_____________ (подпись)

Протокол допрос свидетеля

У. (гр-н С. проживает в п. У.), после чего за руль садился гр-н У., и отгонял автомобиль в в/ч .

Это происходило каждый день, кроме выходных. Вопрос следователя: Проводятся ли медицинские осмотры водителей перед выездом?

Ответ свидетеля: Да, медицинские осмотры проводятся дежурным врачом накануне вечером перед выездом или же непосредственно перед самим выездом. Врач осматривает водителей, измеряет давление и температуру, опрашивает о жалобах на здоровье. 14 февраля 2008 года около 7 часов я старший машины и водитель УРАЛА МУ – рядовой гр-н У., выехали в направлении п.

Алгоритм заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – бланк и образец для скачивания

Это быстро и бесплатно! СОДЕРЖАНИЕ: Порядок изучения причин возникших в организации регламентируется, , , а также локальным актом предприятия (Положением).

гласит, что расследование несчастных случаев на предприятии должна осуществлять специально созданная комиссия. Если в результате происшествия сотрудник погиб или получил , то одним из членов комиссии обязательно должен быть государственный инспектор по труду (представитель органа исполнительной власти, местного самоуправления).

При наличии страхования жизни должен также присутствовать представитель страховщика. Комплекс организационных действий по проведению расследования несчаст­ного случая необходимо определить и разработать в мельчайших деталях.

Вся предстоящая деятельность распределяется между членами комиссии.

Любой пострадавший (его представитель, доверенное лицо) может также лично принимать участие в расследовании, ему разъясняются его права в письменном виде, но в состав комиссии его не включают.

Опрос протокол опроса пример

случая, происшедшего “ , могу показать следующее: (фамилия, инициалы, профессия, должность) (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании от участвующих в опросе лиц (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) Образец Заполнения Протокола Опроса Пострадавшего При Несчастном Случае Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при случае. Форма 6. ПРОТОКОЛ. заявлений: (поступили, не поступили).

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)

Похожие формы Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица).

Форма № 6 (образец заполнения) Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица).

Форма № 6 (образец заполнения) Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения) Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом).

Материал на тему: Протокол опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей образовательную деятельность

Материал на тему: Протокол опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей образовательную деятельность Скачать: к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, Министерства образования и науки опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей ____________________________ «____» _________________ 20____ г. (место составления протокола) Опрос начат в _____ час.

_____ мин.

Опрос окончен в _____ час.

_____ мин.

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации, осуществляющей образовательную деятельность) образованной распорядительным актом__________________________________________________, (указываются реквизиты распорядительного акта) (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос) в помещении __________________________________________________________произведен опрос (указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную 1) фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________________________ 2) дата рождения______________________________________________________________________ 3) место рождения * ___________________________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации * _________________________________________________ 5) место работы или учебы * _____________________________________________________________ 6) должность * ________________________________________________________________________ 7) иные данные о личности опрашиваемого________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители) По существу несчастного случая, происшедшего «______»____________________ 20______ г.

Протокол опроса

ПРОТОКОЛ ОПРОСА г. Самара 4 сентября 2004г. окончен: 12 час. 15 минут. Опрос проведен адвокатом Палаты адвокатов Самарской области Бульеновым Василием Васильевичем.

Ф.И.О. опрашиваемого: Всезнаев Юрий Яковлевич Дата рождения: 13 мая 1963г.

Место рождения: г. Куйбышев Документ, удостоверяющий личность: паспорт серии ____ номер _______ Место жительства: _______________________________________________ телефон дом.: _____________ телефон рабочий ________________ Сведения о себе подтверждаю _____________ (Всезнаев Ю.Я.) перед началом опроса опрашиваемое лицо ознакомлено со следующими нормами законодательства Российской Федерации:

«Адвокат вправе опрашивать с их согласия лиц, предположительно владеющих информацией, относящейся к делу, по которому адвокат оказывает юридическую помощь»

— п.2 ч.3 ст.